................................................................................................	
nazwa i adres podmiotu obowiązanego do oznaczania	
EWIDENCJA1)	
banderol podatkowych na .................... 2) wyroby akcyzowe ............................ 3) w opakowaniach jednostkowych...........................4)	
	Banderole wydane przez właściwego naczelnika urzędu
skarbowego 	w sprawach znaków akcyzy *)	Data
wykorzy-
stania
banderol
do
naniesie-
nia	Data
wysłania
banderol
poza
teryto-
rium kraju	Nazwa
i adres
produ-
centa
zagra-
niczne-
go	Liczba banderol	Banderole
pozostałe	
Lp.	data
wyda
-nia	właściwy
naczelnik
urzędu
skarbowego
w sprawach
znaków
akcyzy	ozna-
czenie
bande-
roli5)	Liczba banderol wydanych	

	wyda-
nych
do
oznacza-
nia	wysła-
nych
poza
teryto-
rium
kraju	wykorzys
- tanych
do
naniesie-
nia i nie-
uszko-
dzonych	uszkodzonych	utraconych	zniszczonych	

	

	bez
liczby
z 6 i 7	za zwró-
cone
niewy-
korzysta-
ne i nie-
uszko-
dzone	w
ramach
norma-
tywu
strat	

	

	przy
ozna-
czaniu	poza
ozna-
czaniem	przy
ozna-
czaniu	poza
ozna-
czaniem	przy
ozna-
czaniu	poza
ozna-
cza-
niem	data	licz-
ba	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	
																					
Suma:				X	X	X										X		
	
Zwrot banderol do właściwego w sprawach znaków akcyzy naczelnika urzędu skarbowego *)	Adnotacje właściwego w sprawach znaków akcyzy naczelnika urzędu skarbowego	
banderole nieuszkodzone
i niewykorzystane	banderole uszkodzone	
	
data
zwrotu
banderol	liczba
zwróconych
banderol	data
zwrotu
banderol	liczba banderol uszkodzonych	

	
	
	przy oznaczaniu	poza oznaczaniem	
	
22	23	24	25	26	27	
						
X		X			X	
.............................................................	........................................................................	
podpis podmiotu obowiązanego do oznaczania 6)	pieczęć właściwego naczelnika urzędu celno-skarbowego 6)	
Objaśnienia: 
1)	Wypełnia podmiot obowiązany do oznaczania wyrobów akcyzowych znakami akcyzy. Ewidencja jest prowadzona odrębnie dla każdej serii banderol.
2) Należy wpisać odpowiednio: importowane, nabywane wewnątrzwspólnotowo albo wyprodukowane na terytorium kraju.
3) Należy wpisać odpowiednio: tytoniowe (papierosy lub tytoń) albo spirytusowe, albo winiarskie, albo susz tytoniowy, albo płyn do papierosów elektronicznych, albo wyroby nowatorskie.
4) W przypadku banderol na wyroby spirytusowe, winiarskie, tytoniowe (tytoń) oraz susz tytoniowy należy wpisać odpowiednio rodzaj i/lub zawartość opakowania jednostkowego, np.: „butelki do 0,2 l włącznie” dla banderol na wyroby spirytusowe albo „do 0,5 l włącznie” dla banderol na wyroby winiarskie, albo „do 200 g włącznie”dla banderol na wyroby tytoniowe (tytoń) oraz susz tytoniowy.
5) Należy wpisać serię, zakres numerów ewidencyjnych (od… do….) i rok wytworzenia banderoli.
6) Dotyczy ewidencji prowadzonej w formie papierowej.
*) Wypełnia się także w przypadku wydania banderol przez wytwórcę znaków akcyzy lub zwrotu banderol do wytwórcy znaków akcyzy.